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第九部分：

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软组织损害的治疗工具选择（一）

听课笔记：软组织损害的治疗工具选择

讲者:王震生

录音整理：郭刚

（1）大家晚上好，非常高兴在兰大疼痛培训平台上和大家相聚，今天我想在这个平台上跟大家讨论一下，软组织损害的治疗工具选择的问题。

（2）因为在时下，软组织的疼痛作为疼痛的主要部分，虽然说在现在的疼痛届不是被广泛的认可，但实际上软组织疼痛已经占领了所有疼痛病人的大半壁江山，也就是说有百分之六七十的人是软组织疼痛引起的现有的临床症状。

（3）我们在对软组织疼痛的检查治疗的过程中，会发现风起云涌的各种治疗方法，各种治疗手段在不断的涌现出来，因为每一个人对疼痛的认识不同，所以在对疼痛治疗的路径上就有自己各自的认识，那这种认识就决定了对工具的选择，工具的开发。我从年开始拜宣老为师，学习软组织外科学，然后就对软组织疼痛的有着比较情有独钟的一种认识。

（4）那软组织外科学里所讲的这些思想，所讲的这些内容。完全涉及到了软组织损害对疼痛的认识。并且能从整体的角度来对软组织疼痛进行相应的分析。实际上软组织疼痛包括了现有的各种的颈肩腰腿痛，还有部分的神经病理性疼痛。比方说像三叉神经痛，有一部分就是软组织损害引起的。像带疱后遗痛也有一部分是软组织引起的。包括现有的会阴神经痛，如果在查体的时候符合软组织损害特点，我们在治疗上就会能够起到一个得心应手的这种作用。

（5）所以对于软组织疼痛的认识，我们在不断的探索，不断的进行推敲，并且对于各种治疗疼痛的方法去进行探索。为什么呢？每涌现出一种方法或者一种治疗工具，都有它自己独到的治疗疼痛的这种效果。那我们要分析它为什么会有效。我们手里边儿拿的不管是什么，针刀或者是射频或者是孔镜，我们只能解决其中一部分内容，一部分疾病。我们想解决所有的，基本上是百分之九十以上的疼痛的问题，我们要分析软组织损害的根源，软组织损害到底它的本质是什么，这样才能起到一个对症治疗的作用。

（6）软组织损害的这个名词，来源于宣蛰人软组织外科学，也就是宣老在他的著作里提到了软组织损害的问题，并且他把软组织损害这个名词提出做了相应的解释。我们现有的西医的诊断，往往是关于某种某种的损伤。对软组织的这个认识是这样的，那这种损伤的这个特点，就是他倾向于有明显病因的，比方说我有一个扭伤，有一个某种的动作伤、坠落伤、打击伤、冲击伤这些有明显病因的损伤。

（7）那在这个我们现代中医里，已提到有肌肉的劳损，在肌肉的劳损里边儿呢，实际上劳损，劳动损伤，也就是说在我们劳动人民进行不断劳动的过程中产生的损伤。现在这个社会里边，各种工种逐渐的出现精细化，也就是说我们在进行各种工作的时候，就表现出了工种单一，这种单一的工种，就会出现特别具体的某一部分劳损的情况。但是我们对这个劳损展开分析会发现它存在着全身的整体性的特点，比方说我们经常久坐的人，我们会考虑他有腰肌劳损，但实际上这种腰肌劳损到底是不是他的完全病因呢？

（8）那一个久坐疼痛的腰肌劳损的病人，在我们进行软组查体的时候，我发现他存在着明显的内收肌群的损害，说明在这个久坐的过程中不是单纯腰肌劳损能够解决这个腰痛的，而是需要对腰部、腰骶部的肌肉或者臀大肌附着的部分，或者是内收肌附着部分统统地进行治疗以后呢，才能够把这个腰痛达到一个比较稳定比较彻底的治疗。不然的话就会出现治疗以后的反复发作的情况，我们在解决这个疼痛的过程中，需要运用一种手段，需要运用一种方法，但是我们也需要针对所有损害的部位进行治疗，不然的话，我们的治疗，不管哪种方法治疗都是片面。

（9）宣老在这个书中提到，就是因为有损伤，有劳损，还有其他的各种名词的出现，他就把这些和损伤、和这个劳损有关的这些急性损伤的后遗症状，或者是慢性损害的累积症状统称叫软组织损害。也就是说软组织损害它代表一个什么意思呢？软组织损害就代表了它是一种慢性长期过程中出现的一种软组织的病变导致的是一种慢性的软组织损害的特点，这种慢性的软组织损害它的这个代名词就是慢性顽固性软组织疼痛，所以我们对慢性顽固性的疼痛要有一个认识。

（10）慢性顽固性的软组织疼痛，也就是慢性的软组织损害的本质是什么呢？它的本质就是软组织的结构，或者是功能的异常，结构和功能的异常，就是说软组织存在了结构上的缺陷了，或者是出现了它的活动功能，表现出他本身应该表现出的功能，不能达到这种功能的时候，就会出现软组织损害。急性的刺激，急性的物理、化学刺激，或者是劳动，会造成这个软组织出现水肿，渗出，它会刺激游离神经末梢，刺激游离神经末梢以后就会表现出疼痛的表现来，这个就是慢性损害慢性损害逐渐的向爆发疼痛发展的一个过程。

（11）那在这个慢性损害出现以后呢，它会经历一个漫长的变化过程。慢性的软组织损害会表现出软组织结构框架的塌陷，结构框架塌陷会存在它的这个本身的本质因素是什么呢？就是粘弹性结构的紧张，粘弹性结构，一会儿，我要把这个粘弹性结构跟大家介绍一下。那粘弹性结构紧张以后，就会造成组织内压力的增高，我们知道在我们这个运动系统形成的结构里边，主要是以肌肉为代表的一个结构状态，这种肌肉的代表结构状态，它是由肌细胞和细胞外基质组成的。

（12）肌细胞是我们的功能单位，它由最小单位肌小节来组合起来，肌小节之间呢，又有巨型蛋白连接，在这个连接成束的肌小节里边，成条的肌小节之间又有结构蛋白去连接起来，这些蛋白都具有弹性，也具有粘滞性。它能够起到什么作用呢，能够起到使肌小节收缩的时候力学的一致性，保证力学一致性不混乱的一个特点。还有一个就是巨型蛋白，在肌小节收缩的同时它会被拉伸，拉伸以后会去肌势能，在这个收缩运动结束以后，他会释放这种势能把肌小节重叠的部分拉开，也就使屈肌肌丝相对离开这种特点。

（13）如果没有这种特点的话，就不会出现一次收缩以后再次进行肌肉收缩的这么一个状态，也就是说肌肉只能进行一次强制性收缩，并不能进行反复的收缩，因为收缩以后没有被拉开，就不能够进行下一次的活动。这个是肌细胞内部的一个状态，然后肌细胞外就会包饶着肌内膜，几个肌细胞组成到一起形成肌束的时候，外边还会有肌束膜包裹。那整块肌肉有肌外膜包裹，这些膜性结构如果我们空间想象立体起来，就形成了一个空间的网络式结构，这种网络式结构就是细胞外基质。

（14）细胞外基质主要组成是由胶原纤维组成的，胶原纤维形成了一个空间的网络结构，这个空间网络结构上边儿还有粘多糖的连接，粘多糖会占有一部分水分，所以人的这个组织结构里边整体水的含量是非常高的。胶原纤维之间的孔隙，形成的孔隙，可以供免疫细胞自由通过，也就是说我们的自身的免疫系统的免疫监视，他的基础是胶原纤维形成的这个孔隙。一但有免疫趋化，趋化因子的作用，有免疫介导，就会有免疫反应的出现，也就是说能够使我们维持良好的免疫力，所以这个框架结构的稳定，对于免疫功能还是有明显影响的。

（15）那不光是对这个有影响，这个在胶原纤维形成的网络空间框架里边，还有点缀着成纤维细胞、成纤维细胞是合成胶原纤维的重要场所，成纤维细胞受力影响刺激，会产生胶原的合成增加的情况。也就是说，不管是压力还是拉力的作用，它都会导致成纤维细胞活化出现胶原纤维的合成生成的增多，来对抗这个力的作用。胶原存在着它自身代谢的稳定性，如果出现胶原的产生过多，出现胶原的这个蓄积，就会产生胶原的老化，胶原老化的过程就会导致我们胶原之间空间距离的缩短。

（16）胶原之间空间距离缩短以后，他会产生交联，交联使胶原纤维的这种平顺的顺滑性，使整块肌肉表现出来的延展性就会下降，下降以后呢，它的原有的粘弹性就会出现异常，就会出现粘弹性紧张的状态。也就是说会表现出整块肌肉的固缩，肌肉张力增高的状态。但是如果你做细针电极的测试，是测不到电活动的，因为这个时候肌细胞不是处于兴奋状态，而是细胞外的框架结构发生了异常，这个是慢性软组织损害的一个发展的过程，随着它不断的内压力增高呢，会使肌细胞出现营养不良。

（17）肌细胞的营养不良，肌细胞的功能的退化会表现出整块肌肉的疲乏，虽然僵硬，但是疲乏。干活的时候出现易疲劳的状态。并且还会出现因为组织内压力增高的这种低氧，表现出阴雨天出现之前，出现这个组织疼痛的特点，因为它会出现明显的缺氧状态。那一旦出现了这个软组织的这种粘弹性紧张的特点，出现软组织框架结构塌陷，它就会影响骨骼的空间力学稳定性。因为每一块肌肉，它都是与骨骼连接的，附着到骨骼上边。一旦出现了整体整块肌肉的这个粘弹性紧张的话，会使它附着点之间的距离缩短。

（18）附着点之间距离缩短就会产生异常的力，对于人体来讲，骨骼的支撑源于骨骼有序的排布。骨骼的排布出现了问题，出现了重力传递的异常就会导致全身各个部位的这个骨软组织之间的代偿的状态。比方说我们一个屈髋动作的出现，现在很时髦的名词，就是骨盆的前倾，这种前倾的动作，会带动躯干上部产生躯干重心的前移，前移以后就会引起下一步的代偿来纠正重心的稳定性，也就是骶棘肌就会紧张，会拉动躯干上部的这个重心向后移动。

（19）那这样就会导致了骶棘肌的过度应用，会出现骶棘肌的损害，也出现胸腰段附着的软组织的损害，出现相应的症状，出现相应的腰痛，腰背痛啊，这些情况。当然它的这种代偿也可能不会发生在这个位置，它可能还会发生在通过屈膝的作用去调节我们身体的重心。这样的话，作用的矛盾部位就出现在膝关节，就出现膝关节的一个比较明显的疼痛，出现这种代偿性疼痛的特点。那代偿性疼痛呢，我们知道膝关节疼痛在治疗上面是比较麻烦，但实际上，如果你进行正确的分析，进行正确的这个软组织时期的分析，进行正确的治疗，范围比较全面的话，就会很稳定，很快就行。

（20）这个软组织损害以后，造成这个人体的代偿的特点，在宣老的软组织外科学里也提到了这个对应补偿调节，和系列补偿调节的这么一个作用，那我刚才说的这个这种代偿调节的状态，就是与这个系列补偿调节和对应补偿调节有关的。那我们知道了这个软组织损害会从急性变慢性，会有粘弹性紧张，我们要看一下人体组织的这个分类和功能的这个分布和功能的情况。

（21）人体的组织来源的分为四个组织来源，一个是上皮组织，一个是肌肉组织，一个神经组织，一个是结缔组织。上皮组织是维护人体或者器官的完整性的，它包括皮肤、脏器的上皮、内皮这些结构。这些结构保证了一个器官它的完整与其他器官之间的这个分隔，这个是上皮组织所发挥的作用。当然在皮肤里边呢，还会有很多的外感受器，来感知外环境的变化，感觉压力的变化，温痛的、温度觉的变化，那这些变化呢，可以良好的传递入本体的自主神经系统进行相应的分析。

（22）而这个皮肤上的外感受装置，如果和皮下、和这个脂肪层下的深筋膜部位的内感受装置产生了信息的相互干扰，可能会产生人体力学的异常，出现莫名的疼痛。所以有的时候我们可以看到很多的这个剖腹产的女性，会出现膝关节的疼痛，他的发生率要比腹部没有瘢痕的这个女性的要高很多，说明瘢痕对于这个疼痛还是有一定的影响，那我们可以通过对瘢痕的刺激、提捏，对瘢痕的这种针刺刺激，或者对瘢痕的这种热刺激，来解决内外信息的干扰，从而了解决相应的疼痛的问题。

（23）有的时候这些疼痛我们通过很复杂的分析根本就分析不出来，你提两下这个瘢痕可能就解决这个问题，就这么一个简单的问题，那你选择工具就很好选择了，你可以选择艾灸，你可以选择针灸，可以选择韧针，也可以选择小针刀，还可以选择拨针，都可以。你只要把皮肤与皮下组织分开，使它的这个信息干扰中断，那你就能解决这个问题。但是在诊断上需要我们来做一个预示性的诊断提示的，也就是说我们要提捏的组织，我要把这个组织提拉起来以后，提拉几下，看看它的这个症状的变化，来决定我们是不是对瘢痕进行治疗。

（24）第二个就是肌肉组织肌肉就组织，我们知道是运动系统里，也就是软组织损害的代表性的结构，运动系统里的一个重要的结构，是在神经冲动传递给肌肉的时候，会激发肌肉的收缩功能，收缩功能它属于人体的动力性结构，也就是说人体的运动是需要肌肉的收缩的，那如果这个收缩功能出现问题，也就是说肌肉的收缩力或者收缩速度出现问题，都有可能会影响人的运动状态，引出导致人出现疼痛，那这种情况呢，我们就知道。我们想一想肌肉的收缩怎么样产生的力，实际上它符合一个液压装置的特点。

（25）肌肉的液压装置，你看整块肌肉里边会表现出来，它由外边儿的鞘，鞘膜的结构，，或者是有张肌的这种张力性结构。比如说大腿的阔筋膜张肌，他会把整个儿的阔筋膜，把整个大腿的筋膜，全部调动起来，来保证大腿肌肉收缩的那种状态，所以他是个液压结构。那小到我们的肌束膜或者肌内膜，会表现出一个肌细胞的，或者一条肌纤维的周围会有限制性的结构，来限制到它的运动。那我们就知道骶棘肌，它有前后鞘的作用，前后鞘的这种控制骶棘肌的这种状态。那如果这个鞘的结构出现了紧张，就会导致低收缩无力，所以人会表现出腰酸，表现出万一要站起的时候，用手叉着腰这种状态。

（26）那怎么让去解决这个问题呢，我们可以用针刺浅刺激，因为它的层比较浅，浅刺激不管是用韧针、针刀、或者是针灸，或者你用提捏的办法提一下这个腰背肌的后缘，都有可能把这个症状缓解掉。但是我们能不能把它完全的去掉，要看这部分软组织损害的程度，这个就是和肌肉有关的结构的特点。

（27）那下一个就是神经组织，神经组织它包括中枢和周围神经系统。那中枢主要是对记忆、思考、情感分析、还有各种各个部位的调节，它的意识层面上表现得非常的明确。而周围神经系统，对于这个感觉的传入的分析，感觉传入的传递，不是分析，还有就是对运动冲动的发出都有一定的协调的作用。如果我们感知的这个外环境的变化是一个生理性的变化，感知外环境的变化这个时候就非常正常，没有什么没有什么异常的症状。但是如果我们感知到的这种刺激是一个超过生理状态的伤害性刺激。

（28）他就会表现出疼痛、或者酸胀、或者不适的感觉就会出来。运动分支表现出来它支配肌肉的运动或者腺体分泌的这么一个状态。如果这个支配运动的神经受到了挤压，它的传递速度减慢，就会出现肌肉运动的速度的减慢，运动的乏力，或者腺体分泌的异常，这个是在软组织损害里经常会出现的。比方说，我们这个因为头颈关系的异常，导致的肩胛舌骨肌的问题，肩胛舌骨肌的拉紧，肩胛舌骨肌是连接于舌骨与肩胛骨肩胛切迹前方的一块肌肉。

（29）如果出现这块肌肉的紧张，它就会导致颈前的，颈前的筋膜结构塌陷，出现颈前软组织的压力增高，会影想到谁呢？影响到这个甲状腺和甲状旁腺，出现阿甲状腺的功能异常或者甲状旁腺的功能异常。所以我们解决头颈关系，对于这个甲状腺或者甲状旁腺的功能是有一定的调节作用，这个是和神经有关的。另外还有一些比方说手麻的问题，那我们要考虑到能够刺激前臂肌肉出现紧张的增高的因素，都可能会导致不同区域的手麻，昨天宋道锋老师也分析了这个情况，每一个部位出现手麻的因素，紧张都可能出现不同的手麻情况。

（30）我们要分析到底是谁造成了支配这块肌肉紧张的因素，我们去处理的时候，可能会起到一个比较好的比较稳定的治疗效果。

第四个组织就是结缔组织，结缔组织纷繁复杂，包括的种类太多了，它这里边表现的形式，有骨、软骨、血液、脂肪、筋膜、韧带、骨膜，这些都是。结缔组织包括滑液，也是结缔组织，滑膜结缔组织，结缔组织的主要作用，它是为上皮、肌肉、神经这些功能细胞提供生存土壤的，提供了支撑、缓冲、限制保护和参与肌细胞运动的功能。如果没有结缔组织，这个肌细胞的运动可能就会出现问题，它一次收缩以后不容易被拉开了。

（31）结缔组织的这种强大的功能就相当于是为这些细胞提供了重要的环境。在提供环境里边骨的支撑，软骨对于关节摩擦的保护，血液的营养支持，还有脂肪的缓冲，脂肪的绝缘隔离保温，筋膜的力学传递，韧带的限制。韧带怎么去限制呢，我们每一个关节周围都会有很多的韧带附着，韧带相当于我们社会里的这个法律法规一样，他要限制关节的活动范围，就像法律法规限制人的活动范围一样，和活动的这个状态一样的。

（32）那这种限制呢，给了关节良好的保护，如果没有这种限制，超过这种限制，我们进行活动的话，除了这些练杂技的，这些艺术家们，我们是不能做到的，如果出现了就会出现这些韧带结构的拉伤。但是这些结构，表现出限制关节的运动的状态，如果表达能力增强了，就会出现关节活动范围的减小。这种活动减少使关节的功能出现了减退，出现它的活动范围的缩小以后，会有其他部位进行相应的代偿。

（33）疼痛作为我们疼痛医生面临的主要症状，我们要分析疼痛的产生的根源。我看到现在西医，在西方医学里边已经把疼痛分出7类了，原来4类，现在是7类，去进行分类。但实际上这些分类我觉得还是有待探讨，因为疼痛的本身，我们不能完全去弄清楚，起码现在还不能完全弄清楚，但是软组织疼痛，我知道软组织疼痛是无菌性炎症刺激游离神经末梢或者对感受器的刺激，会产生这种伤害性的结果，产生这种感受异常的结果。

（34）那导致无菌性炎症产生的因素，我们知道无菌性炎症有刺激神经末梢的刺激感受器了，那他怎么产生呢？无菌性炎症源于软组织代谢的异常和微循环功能的下降，微循环如果代谢异常了，就会出现代谢产物的堆积，会出现某种细胞因子的表达。微循环的功能下降同样会影响到代谢，也影响到代谢产物的消除，这样的话，同时会影响这个部位的炎症消除状态，会出现伤害性因子的表达增多的情况，那我们在治疗上就出现了它的针对性，我们去改善组织的代谢，我们去改善微循环来改善改变这个功能。

未完待续

本文作者

王震生

王震生，男，年生，籍贯天津武清，普通内科副主任医师，中国民间中医医药研究开发协会软组织诊疗专业委员会副会长，中国中西医结合学会疼痛专业委员会银质针专家委员会委员，中国针灸学会经筋诊治专业委员会委员，中国医师协会疼痛专业委员会会员，天津医学会疼痛学分会委员。年师从宣蛰人先生学习软组织外科学并在临床开展银质针疗法治疗慢性软组织疼痛性疾病，取得了显著的临床效果。共收治疼痛患者一万余人，进行六万多次银质针治疗。即时临床治愈率90%以上，五年随访复发率不足10%。通过不断学习和临床实践，先后总结出版《密集型压痛点银质针疗法针刺技巧与临床实践》、《密集型银质针疗法诊断思路与布针设计》和《银质针漫谈》，即将出版《运动平衡与软组织疼痛》。临床带教数百人，遍布全国各地。

郭刚

现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。

来源：

丁香园论坛

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