本医院麻醉疼痛科付淼罗芳*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。

1.病例摘要

一般资料：男性,74岁。

主诉：阵发性右面部闪电样剧烈疼痛半年，加重半月。

现病史：患者半年来出现阵发性右面部闪电样剧烈疼痛,每次疼痛发作持续数秒至2min，间歇期完全无疼痛。发作时可引起疼痛侧流涎、流泪和面肌抽搐。洗脸、刷牙、说话、进食均可引起疼痛发作。面部有“扳机点”。服用卡马西平起初有效，近半月来服用mg/d仍不能完全控制疼痛。为求进一步诊治，医院麻醉疼痛科就诊。患者自发病以来饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：体温（T）36.7℃,脉搏（P）82次/min,血压（BP）/81mmHg（1mmHg=0.kPa）,疼痛数字评分(numericratingscales,NRS)9分；患者意识清楚，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形,面纹对称，伸舌居中；无疼痛时神经系统检查正常,疼痛发作时右面部痛觉过敏。

辅助检查：血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、心电图、胸片检查未见异常。

头颅磁共振（MRI）示：右侧桥小脑角三叉神经鞘瘤。

诊断：继发性三叉神经痛。

2.病例分析

3.鉴别诊断

3.1原发性三叉神经痛

3.2牙源性头面部痛

3.3偏头痛性神经痛

3.4舌咽神经痛

3.5三叉神经支炎

4.临床治疗

对于肿瘤引起的继发性三叉神经痛的治疗，目前国内外公认的较为有效的方法为外科开颅手术、γ刀及射频治疗[1-4]。这几种方法各有其优点和缺点。国外文献报道[5]，卡马西平是最有效的药物,能够缓解三叉神经痛,但通常为短暂性的。外科手术摘除肿瘤可最有效的完全缓解疼痛，是常用的治疗方法。因直接去除病因疗效较好，术后面部麻木感较轻微（肿瘤与神经粘连或一并切除除外），复发率相对较低。但因需开颅，手术危险性较大，患者术前有恐惧感，费用较高，术后并发症较多。因此，对开颅手术仍需谨慎。γ刀在治疗继发性三叉神经痛也是一种较为安全和有效的方法。但是，γ刀治疗虽然短期内可取得一定的疗效，但长期疗效仍欠佳，费用也昂贵，难以推广[6,7]。阻断传入冲动与射频消融、神经根切断术可以很好的替代开颅术。因此选择治疗方法前，应告知患者所有的治疗方法，权衡利弊，深思熟虑，充分考虑个体差异[8，9]。特别是对于以三叉神经痛为主要临床表现的良性肿瘤患者，微创、安全、有效的射频治疗显得尤为重要。

随着设备和技术的改进，三叉神经痛射频治疗手术操作简便、严重并发症发生率和死亡率较低、费用较低、疗效明显提高，目前已成为治疗三叉神经痛的主要手段之一。此外，射频技术还有以下优点：选择性射频，可尽量减少毁损范围、保留神经的功能；必要时，可重复治疗；引入脉冲射频，避免神经热离断效应，避免术后感觉减退、酸痛或灼痛及运动神经损伤。采用头颅螺旋CT三维重建等影像技术支持操作过程，可以明确穿刺针是否在卵圆孔内，提高了穿刺的准确性及安全性，明显提高了射频治疗三叉神经痛的成功率，手术危险性较小，很少发生严重并发症。

射频热凝疗法是一种微创神经毁损疗法，利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导[10，11]。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维（Aδ和C神经纤维）在70～75℃时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能够耐受更高的温度。这样可以利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。

目前，射频热凝疗法已广泛应用于治疗原发性三叉神经痛，特别是年老体弱及合并症多的患者均可耐受[12-14]。临床常用的射频热凝技术以下述两种方法为主：

连续射频热凝：若穿刺针回抽无血液或脑脊液，则可在局麻强化镇痛下行连续射频热凝，必要时辅以全身麻醉。给予60℃热凝，持续60s，然后给予80℃热凝，持续60～s。在此期间，维持60～80℃的温度并持续作用60s，这种形式的热凝将会重复进行多次。术后给予抗生素治疗2~3d，预防颅内感染。

脉冲射频热凝：适用于三叉神经I支痛患者和要求保留神经功能的患者。近年来应用的脉冲射频热凝技术给予的热凝温度不超过42℃，连续s间断脉冲频热，与传统的射频热凝术相比，该方法对组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对运动神经的损伤较轻，发生并发症的可能性较低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待于进一步评估。

另外，对于既往有高血压病史的患者，应了解高血压的严重程度，必要时应请内科会诊，以了解心、脑、肾并发症的程度，围术期控制血压水平进行射频治疗是安全的做法。对于合并心脏病的患者，术前应了解患者的心功能状态及心储备力。与心内科医师共同制定术前控制感染用药方案及抢救措施。术前应在内科、麻醉科医师的配合下，做好术中的心电、血压、血氧饱和度监护至关重要。如出现问题，可在第一时间即时处理，完全可以预防严重不良反应。

5.相关文献复习

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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