射波刀治疗三叉神经痛

三叉神经痛是脑神经疾病或神经元性疼痛中较为常见的一种神经痛，分两大类：原发性三叉神经痛（PTN）和症状性三叉神经痛（STN）。原发性三叉神经痛90%以上患者在40岁开始出现症状，50—60岁为其高发年龄，右侧发病率高于左侧，男女比例为2：1。由于发作时疼痛剧烈，难以忍受，严重影响病人的生活和工作，如不控制，会严重降低病人的生活质量，最终可导致病人心理异常。

一、疾病特点

三叉神经是颅内最粗大的一对神经，由脑桥基底部与脑桥臂交界处出脑，在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处形成三叉神经节，为硬脑膜所包裹。

根据三叉神经与周围血管关系可以分为5类：

1）无血管：周围5mm内无血管影；

2）远离：与最近的血管断面内侧缘距离≥2mm；

3）接近：≤2mm，但大于0.4mm；

4）接触：与血管紧贴，即距离为0；

5）受压变形：血管不但接触并且使其变形。

二、治疗难点

1、药物治疗

TN是一种癫痫样的电发放，抗癫痫药常常有效，首选治疗应采用膜稳定剂类药物控制，卡马西平、奥卡西平是首选药物，其疗效为70%--80%，但是长期服用会产生耐药，或出现难以忍受的药物副作用。

2、手术治疗

微血管压迫是目前公认的PTN原因之一。Zhong等分析例MVD手术病例，其中TN患者例，术后86%患者疼痛完全消失，偶有疼痛的患者9.1%服药可缓解，4.9%患者症状未改善。但是MVD是一种侵袭性手术，可能发生脑干损伤、小脑梗死等严重并发症，也易导致第VII、VIII对脑神经损伤，出现面部麻木、听力丧失，还有可能出现复试、小脑症状、脑脊液漏、面瘫、小脑血肿、小脑梗死、脑膜炎和伤口感染等并发症。

3、半月节射频热凝术

半月节射频热凝术（PRT）是针对三叉神经半月神经节毁损的一种方法，目前仍应用于临床。PTR治疗后远期50%患者会有不同程度面部感觉障碍，6%以上患者发展为感觉迟钝、痛性感觉缺失。常见并发症包括角膜发射迟钝、角膜炎、咬肌无力、动眼神经或发展神经麻痹等，甚至可能出现脊液漏、颈内动脉-海绵窦瘘、化脓性脑膜炎等。

4、伽马刀

伽马刀治疗TN的临床成功率达65%--80%。Elaimy等比较了不同的分割方案的疗效，单次和多次照射的效果相似，且多次治疗易导致面部感觉障碍，术后31%病例出现感觉缺失。伽马刀治疗TN疼痛缓解慢，而且远期缓解率不高，复发率较高，治疗后可出现面部感觉异常、迟钝及神经营养性角膜病，面部麻木的发生率为13%。

三、治疗原则

1.手术治疗

治疗TN的方法很多，但多缺乏前瞻性多中心随机对照研究，大宗病例研究认为，不同的治疗方法均能不同程度缓解疼痛。MVD是唯一针对病因治疗的方法，是TN治疗的“金标准”,适用于能耐受麻醉和愿意接受开颅手术的病人。远期疼痛缓解率高，复发率低，有效率为90%--98%，术后随访5年成功率约90%，术后疼痛复发率为3%--20%。术后复发多发生在术后1—2年，术后5年复发率在2%以下，10年复发率1%以下，复发后再次手术有效率仍可达85%；5年缓解率分别为77%和45%。

2、半月神经节毁损术

半月神经节毁损术（主要是PRT）主要用于不能耐受麻醉或不愿意接受开颅手术的病人，具有操作简单、手术并发症多数比较轻微、几乎无手术死亡的优点，而且短期缓解率高。PRT治疗后96%--%缓解疼痛立即消失，但20%患者复发，其中5%患者疼痛轻微，不需药物止痛，5%中度疼痛，服用药物可控制，剩余10%的疼痛严重，需要进一步外科治疗。

3、立体定向放射外科

SRS治疗TN具有不开颅、无创伤等优点，适用于拒绝或不能耐受其他手术方法治疗的患者，可作为药物难治性TN患者的选择。放射外科治疗TN的1年缓解率为85%，3年为65%，49.7%患者出现面部麻木。英国国家SRS中心报道70例TN的伽马刀疗效，有效率为80%-90%，治疗后6个月极其满意为39%、12个月为36%、24个月为64%，非常满意分别为71%、57%、53%。

四、射波刀治疗

1患者、射波刀适应症

病程超过2年，长期药物治疗无效或出现药物不良反应者；曾行其他治疗，如周围支封闭、射频消融治疗，无效或复发者；因麻醉或其他因素不能耐受手术者；仅影像学检查证实为小的肿瘤或血管畸形引起的继发性TN；拒绝手术者；老年患者可作为首选治疗。

2、治疗疗效

射波刀也是TN治疗的可选方案，疼痛控制效果满意，有效率可达97.2%，87.8%--97.8%患者疼痛控制非常好。Borchers等认为，三叉神经丛脑干发出的矢状角°-°治疗效果更好，但7.3%--10%患者疼痛改善不明显。大部分患者在术后1周内缓解，但是长期止痛效果并不理想，15.8%患者治疗后出现复发，一般在治疗后6个月复发，治疗后11个月的复发率为78%。

射波刀治疗难治性TN能较早地缓解，而且疼痛控制率高。Adler等治疗46例不适宜手术治疗或MVD治疗后失败三叉神经痛，治疗后85%患者症状缓解，绝大部分患者在治疗后第一周疼痛就缓解，1年后72%患者疼痛完全缓解或服药后完全缓解，4%疼痛无变化甚至加重，仅1例治疗后疼痛缓解7个月复发，采用第二次射波刀治疗后症状消失。

3、射波刀不良反应

最常见的副作用是同侧面部感觉减退，发生率10%--51.2%,但大部分表现为轻度的感觉迟钝，14%患者感觉减退明显，10%患者感觉同侧面部麻木严重。

五、小结

SRS，包括伽马刀和射波刀治疗TN，目前还缺乏共识，但临床上是有效的，也是安全的，可作为老年人TN治疗的首选方法。射波刀无创，治疗舒适、方便、并发症率少、医疗费用低，目前越来越多的年轻患者也选择射波刀治疗。

附：射波刀治疗三叉神经痛病例

患者：凡先生 　　年龄：61岁 　　病种：三叉神经痛 　　治疗：射波刀治疗 　　结果：射波刀治疗后，症状完全消失

详情：患者凡先生，61岁。半年前患者面部出现刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，刚开始认为是牙疼，治疗半个月后症状为减轻。到医院做了头部磁共振检查，确诊为三叉神经痛。随后做了射波刀治疗，4次照射后患者症状得到有效的缓解。两个月前复诊，肿瘤消失。

山东济南射波刀治疗中心总结了年6月-年12月射波刀治疗的原发性三叉神经痛患者15例，靶点选择在三叉神经根人桥脑段前3．0mm处，大小5．0mm×3．0mm-4．0mm×3．75mm-5．0mm为照射区域；采用5mm准直器，mm源轴距（SAD），边缘剂量60-65Gy，中心剂量66．66-84．21Gy。结果15例病人随访时间为6-18个月，平均一年以上，依据Bnsman的疗效判定标准，治愈和疗效显著者13例，症状缓解期1-7天，症状消失期1个月；无效者2例，未见并发症。

结论本组病例经随访6-18月证实射波刀治疗三叉神经痛具有可靠疗效，与伽玛刀相比，具有无需麻醉、无创、无框架、精度高以及非等中心、非共面、非聚焦照射等优点。

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