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三叉神经痛与伽玛刀立体定向放射外科
湖南中医附一肿瘤放疗伽玛刀中心已成功治疗多例患者,据三叉神经痛患者胡嗲嗲讲述:头部伽玛刀从安装头架、MR定位及治疗总共1多小时,除头架安装期间有点不适外,没感觉到额外疼痛。胡嗲嗲今年79岁,饱受三叉神经痛困扰近2年时间,张口、吃饭、刷牙、洗脸等突发剧烈疼痛,持续数秒至几分钟,四处求医医治效果始终不好,经专家推荐伽玛刀治疗。胡嗲嗲在治疗完成后两天,面颊部疼痛有所减轻,住院4天顺利出院。
三叉神经痛(Trigeminalneuralgia,TN)是头面部常见的一种慢性疼痛。国际疼痛研究协会将三叉神经痛定义为在三叉神经分布区突然发生的、阵发性、严重的、短暂的刺痛,疼痛历时数秒至数分钟,呈周期性,间歇期无症状,对口腔颌面的“扳机点”任何刺激可诱发疼痛,多发生于中老年人,女性多见,以上颌支和下颌支的发作为主,多发生于单侧,亦可双侧同时发病。TN发作时疼痛剧烈,难以忍受,严重降低病人的生活质量,可导致病人焦虑、抑郁甚至自杀。
流行病学研究表明:TN发病率约8/10万,平均发病年龄为62.7±15.8岁,且随着人口的不断老龄化,其发病率呈逐渐升高的趋势。目前对TN的病因和发病机制的认识尚不统一,TN的首选治疗方案是药物治疗,如卡马西平或奥卡西平等;对于不耐受药物副作用或是药物难治性TN可选择手术治疗,如微血管减压术和各种形式的三叉神经消融治疗,治疗方法较多,但每种方法都有一定的复发率。近年来,立体定向放射外科因创伤极小,且疗效显著成为TN患者易于接受的重要治疗方式。
近年来,核磁共振血管成像技术促进了TN的血管压迫病因学说的发展。Gardner等认为桥小脑角区异常位置的血管压迫了三叉神经后根便可致TN,起压迫作用的血管可见一根或多根,压迫血管与三叉神经根之间表现有单纯接触、粘连、成角或轴性移位。这些血管压迫的部位主要在三叉神经根桥脑入口(rootentryzone,REZ)5~10mm处,解剖上位于脑神经近端中枢性少突胶质细胞髓鞘与远端周围性雪旺细胞髓鞘的移行区,该处存在生理性髓鞘薄弱,仅为少突胶质细胞所缠绕,对搏动性和骑跨性压迫特别敏感,导致了受压部位的神经纤维产生了局限的脱髓鞘变,造成相邻轴突之间神经元接触传导,以致相邻两纤维之间发生“伪触突”而发生“短路”,微小的触觉刺激可以通过短路传人中枢,而中枢的传出冲动亦可经过短路变为传入冲动,如此迷路的传导往返迅速积累,便引起了疼痛发作。
TN的伽玛刀立体定向放射外科治疗
原发性三叉神经痛的治疗机理主要有两种:一是去除对神经的激惹因素,如微血管减压术;二是阻断三叉神经的感觉传入,如三叉神经部分切断术、射频治疗、球囊微压迫术及甘油注射等。
20世纪50年代Leksell率先采用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛并取得一定疗效。近年MRI的应用及神经影像技术的发展使三叉神经根的影像定位非常清晰,加之伽玛刀设备及技术的日臻完善,使其治疗三叉神经痛的安全性、有效性明显提高。
关于疼痛缓解和感觉功能保存之间存在剂量相关性,Pollock曾行70-80Gy的处方剂量与超过90Gy处方剂量的对照研究,结果表明高剂量组显著提高致残率,而有效率并没有得到显著提高。伽玛刀治疗三叉神经痛靶区的选择,既往曾采用三叉神经节作为靶区,目前最常用的是将三叉神经根部作为单一神经结构,使用小体积靶点进行照射。这是因为电镜下显示三叉神经根近端形成,少突胶质细胞较施万细胞对射线更敏感。选择三叉神经根近端作为靶点治疗原发性三叉神经痛,疗效明显高于半月神经节。
在MRI显像上,桥前池中,与三叉神经平行的扫描角度上,可清晰显示三叉神经根部,这对于精确定位和精确治疗非常重要。多中心研究显示,以伽玛刀放射外科为初次治疗的完全缓解率为74%~90%,接近外科手术结果。Tuleasca等回顾性分析例仅接受过一次伽玛刀治疗的原发性三叉神经痛患者,中位随访时间43.75个月,37.2%的患者在治疗后48小时内疼痛缓解,48小时~30天内疼痛缓解的占42.8%;超过30天疼痛缓解的占20%;相应的三组患者面部感觉减退的发生率分别为13.7%,19%和30.6%。研究者认为伽玛刀起效快,疗效好,安全可靠,疼痛缓解时间越长面部感觉异常的发病率越高。Elaimy等通过对例患者的随访研究发现,伽玛刀治疗后71%的患者能达到较好的缓解效果(BNII-III级),中位缓解时间11.8个月;复发患者二次伽玛刀后73%的患者能达到较好的缓解效果,中位缓解时间4.9个月。ParkKJ等对伽玛刀治疗后复发的例患者行再次伽玛刀治疗,中位剂量为70GY,中位累积剂量为GY,随访时间48个月。1年疼痛缓解率为87.8%,3年为69.8%,5年为44.2%。随访18个月后面部感觉异常的发生率为21%,脑干边缘累积剂量大于44GY的患者更容易出现感觉异常。
研究者认为伽玛刀的二次治疗总有效率同第一疗程,若第一疗程疼痛控制较好或出现相应三叉神经分布区感觉异常的患者,则第二疗程效果亦比较显著。复发性与初发性TN对伽玛刀治疗的反应相似,作者认为伽玛刀放射外科治疗模式固定、疗效确切、既往治疗方式不影响GKRS疗效,是TN复发患者的较好的治疗方式。
三叉神经痛是指在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。其发病机制是一个非常复杂的病理过程,越来越多的证据表明:中枢神经因素及外周神经因素均可导致三叉神经痛的发作。三叉神经痛的一线治疗方案是药物治疗,如卡马西平或奥卡西平等;但对于不耐受药物副作用或是药物难治性TN可选择二线治疗,如微血管减压术,立体定向放射外科,经皮穿刺微球囊压迫术,射频或甘油注射三叉神经阻断术。其中,以伽玛刀为代表的立体定向放射外科因创伤性极小,且疗效显著成为TN患者治疗的重要方法。