疾病定义：

慢性乙型肝炎（CHB，简称慢性乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染超过6个月以上，肝脏发生不同程度炎症坏死和（或）肝纤维化的慢性疾病。这是一类传染性疾病，乙型肝炎患者和HBV携带者是主要的传染源，但传染性与疾病状态有很大关系。

流行病学：

HBV感染及慢性乙肝患病情况

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织（WHO）数据，全球有约2.57亿慢性HBV感染者，非洲区和西太平洋区占68%。全球每年约有88.7万人死于HBV感染，其中HBV感染相关肝硬化和原发性肝细胞癌死亡分别占30%和45%。

年中国疾病预防控制中心（CDC）对全国1~29岁人群乙型肝炎（乙肝）血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBV表面抗原（HBsAg）阳性者分别占0.32%、0.94%和4.38%，与年比较，分别下降30.2倍、11.5倍和2.2倍。

据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约万例，其中慢性乙肝患者约~万例。

易感人群与高危人群

HBV的易感人群包括HBV表面抗原（HBsAg）、HBV核心抗体（抗-HBc）和BV表面抗体（抗-HBs）均阴性者。

HBV感染的高危人群包括有：

注射毒品史、应用免疫抑制剂治疗的患者；

有有偿献血史、接受血透析的患者；

丙型肝炎病毒（HCV）感染者、艾滋病毒（HIV）感染者；

HBV表面抗原（HBsAg）阳性者的家庭成员；

有职业接触血液或体液危险的卫生保健和公共安全工作人员；

未接种乙肝疫苗的糖尿病患者等。

疾病类型

根据乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）情况，可分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或反复升高，肝组织学检查有肝脏炎症坏死和（或）肝纤维化病变。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性、HBVDNA阳性、ALT持续或反复升高，肝组织学检查有肝脏炎症坏死和（或）肝纤维化病变

基本病因：

慢性乙型肝炎是由于感染乙肝病毒（HBV）引起的，HBV的抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线和一般浓度的消毒剂均能耐受，可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜及性接触传播。乙型肝炎患者和HBV携带者是主要的传染源。

一些特定的工作环境和生活习惯可能会增加HBV的感染风险，包括：不洁性生活、共用注射器和针头、密切接触乙型肝炎病人血液和体液等。但是须注意，HBV不经呼吸道和消化道传播，HBV经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播的可能性也极小。

血液、体液传播

极少量污染HBV的血液或体液进入人体后可以造成HBV感染。近年我国对献血员实施了严格的筛查，因输血导致的HBV感染明显下降，但是经血液、不安全注射传播仍占重要地位。

手术、血液透析、器官移植等医疗操作，共用剃须刀或牙刷、修脚、纹身、扎耳环孔等均可能导致HBV从破损的皮肤或黏膜传播。此外，唾液、汗液、精液、阴道分泌物和乳汁中均含有HBV，故性接触也可传播HBV。

母婴传播

包括宫内感染、围生期传播和分娩后传播。宫内感染发生很多低，主要是在分娩过程中婴儿因破损的皮肤或黏膜接触母亲的血、羊水或阴道分泌物等感染。

剖宫产并不能降低母婴传播的风险。近年来乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用已显著降低了乙肝母婴传播，但仍有5%~10%的HBV表面抗原（HBsAg）阳性孕妇所分娩的新生儿发生免疫失败。新生儿一旦感染，90%以上会发展为慢性HBV感染

典型症状：

急性乙型肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，均属于慢性乙型肝炎。按病情轻重可分为轻、中、重三度。

轻度乙型肝炎

病情较轻且不典型，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌食油腻、尿黄、肝区不适或轻微触痛、睡眠欠佳等症状。

部分患者症状、体征不明显，如果进行肝功能检查，也仅有1项或2项指标轻度异常，详细见“就诊”部分介绍。

中度乙型肝炎

症状严重程度介于轻度和重度之间。

重度乙型肝炎

有明显或持续的肝炎症状，如乏力、缺乏食欲、腹胀、尿黄、稀便等，比较特异的有以下症状：

肝病面容：面色暗沉无光泽，脸色发黑、皮肤粗糙干燥，甚至呈现“古铜色”；

肝掌：手掌大、小鱼际片状充血，或出现红色斑点、斑块，压之变白；

蜘蛛痣：新出现的“痣”，其中心为一红点，周围有呈放射状排列的毛细血管，形似蜘蛛，按压中心点后痣消失；

脾脏肿大：患者可能感到左肋下胀或者根本没有感觉，一般是医生检查时发现。

与之相应的实验室检查可表现为转氨酶反复或持续升高，白蛋白减低，丙种球蛋白明显升高，详细见“就诊”部分介绍。

伴随症状

部分慢性乙型肝炎患者可伴有轻度发热

就诊科室：

慢性乙型肝炎患者就诊的常见科室为消化内科、肝病科和感染病科。

就医指征

病程超过半年或发病日期不定，有乏力、厌食油腻、肝区不适等症状，出现胸前毛细血管扩张，或发现蜘蛛样红痣等体征者，均需要就医治疗。

需要注意的是，出现肝掌和蜘蛛痣的主要原因是，肝脏因疾病导致功能损害后，肝脏对雌激素（女性激素的一种）的灭活作用减弱，过高的雌激素使得血管的末端分支扩张，从而表现为肝掌或蜘蛛痣。但出现蜘蛛痣也可能由其他原因引起，并不一定意味着肝脏疾病的发生。

有上述表现，且有输血和不洁注射的历史、曾经与慢性乙肝病毒（HBV）感染者有密切接触、家庭成员中有HBV感染者或者母亲为HBsAg阳性等，都要考虑乙型肝炎的可能，应尽早就诊。

诊断流程

当患者出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适等症状时，首先考虑寻求消化内科或肝病科医生的帮助。医生会对患者进行相关的病史询问、简单的体格检查，观察是否有肝掌、蜘蛛痣等状况。然后医生会建议患者接受B超、肝功能检查以及病原学检查等，以判断肝功能受损程度及是否存在肝硬化。

相关检查

病史和体检

详细的采集病史和体检是诊断肝炎的临床基础，在就诊前患者及家属需要准备回答医生的如下问题。

基本情况：包括患者的年龄、职业、是否有有偿献血史、是否有手术或输血史、是否吸烟、是否吸毒、是否酗酒、是否有多个性伴侣等。

发病时间：医生需要了解患者发病时是否处于某种疾病的流行期，以帮助明确诊断。

影像学检查

腹部B超

这是肝脏检查最常用的方法，可以协助判读肝脏和脾脏的大小及形态、肝内重要血管情况，以及有无肝内占位等，对于鉴别肝脏疾病的病因，如梗阻性黄疸、脂肪肝和肝内占位性病变等有一定价值，对肝硬化有较高的诊断价值。

CT和MRI

对占位性病变性质的鉴别敏感性更高。

瞬时弹性成像

瞬时弹性成像（transientelastography，TE）可比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化，操作简便，可重复性好。一般在胆红素正常情况下进行该检查，需结合患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平等判断检查结果，与其他血清学指标联合使用可提高对肝纤维化的诊断准确性。

病原学检查

HBV表面抗原与抗体（HBsAg与抗-HBs）

HBsAg在HBV感染后两周即可表现为阳性，阳性反应提示当前有HBV感染；

抗-HBs阳性表示机体对HBV有免疫力，也有少部分患者始终不产生抗-HBs；

HBsAg和抗-HBs同时阳性可出现在突变株感染，由原HBV产生的抗-HBs不能清除突变株的HBsAg。

HBVe抗原与抗体（HBeAg与抗-HBe）

HBeAg的存在表明HBV复制活跃且有较强的传染性；

HBeAg消失而抗-HBe产生称为“血清学转换”，此时HBV多处于低复制状态，传染性降低。

HBV核心抗原与抗体（HBcAg与抗-HBc）

HBcAg阳性表示HBV处于复制状态，有传染性；

高水平的抗-HBcIgG常与HBsAg同时存在，反映当前有感染；

低水平抗-HBcIgG常与抗-HBs同时存在，表示过去有过感染。

HBVDNA

这一医院检测方法不同而结果不同，可以检测出即是病毒复制和传染性的直接标志。

实验室检查

血常规、尿常规

肝功能异常时红细胞、白细胞、血小板水平均可能发生变化，疾病进展到肝硬化期伴脾功能亢进时可出现红细胞、白细胞、血小板减少的“三少”现象；尿常规检查有助于黄疸的鉴别诊断。

血生化学检查

肝功能检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反应肝细胞功能最常用的指标。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻至中度升高或反复异常。

天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高反映肝细胞损伤较为严重。

慢性肝炎中度以上、肝硬化时可出现血白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

存在慢性黄疸型肝炎或活动性肝硬化时血清胆红素也可以升高。

其他

肝细胞严重受损时，血糖、血胆固醇（血脂指标的一种）等水平可显著降低。

甲胎蛋白（AFP）

AFP是筛查和早期诊断肝细胞癌的常规方法。AFP异常升高提示可疑肝细胞癌，但在部分良性疾病情况下也会升高，比如肝炎活动，或肝脏疾病进入恢复期、肝细胞修复时，AFP也可有不同程度的升高，因此，医生会安排几次检测用于动态观察AFP水平。

肝组织病理学检查

在B超等的引导下进行肝脏穿刺，取部分组织进行病理学检查，这属于有创伤检查，对明确诊断、衡量肝炎的活动程度、纤维化程度及疗效的评估有重要价值。

鉴别诊断

其他病原引起的肝炎：如寄生虫感染或流行性出血热所致的肝炎，实验室检查可以鉴别。

肝损伤：有使用肝损伤药物的病史，停药后肝功能多可恢复正常，HBV标志物呈阴性。

酒精性肝病：有长期大量饮酒史，HBV标志物呈阴性。

自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，诊断主要依靠抽血检测自身抗体。

脂肪肝或妊娠期急性脂肪肝：脂肪肝大多发生于体型肥胖者，或继发于肝炎后，B超易诊断。妊娠期脂肪肝多以急性腹痛起病，或可能并发胰腺炎，肝体积缩小，伴严重的低血糖和低蛋白血症。

肝豆状核变性（Wilsondisease）：一种遗传性的铜代谢障碍性疾病，可以累及肝脏，表现为肝硬化等肝脏的严重损害，血清铜和铜蓝蛋白降低，患者眼角膜边缘可见1～3mm宽的黄棕色色素环。

一般治疗：

慢性乙型肝炎患者应注意休息，合理饮食，树立正确的疾病观念，树立治愈的信心。症状明显或病情较重者应卧床休息。

患者应戒酒，适当进食高蛋白、高维生素且易消化的食物，但不必过分强调高营养，以免发生脂肪肝。

对于重型肝炎并发肝性脑病的患者，还应严格遵医嘱给予低蛋白饮食。

药物治疗

抗病毒治疗

根据血清HBVDNA水平、血丙氨酸氨基转移酶（ALT）和肝脏疾病的严重程度，结合病人年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者的疾病进展风险后，由医生决定是否给予抗病毒治疗、给予何种抗病毒方案。

核苷（酸）类似物（NAs）

这类药物都是口服药，通过抑制病毒复制发挥治疗作用，疗程根据患者情况而定。

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者待HBeAg血清转换后继续用药1年以上；

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少服药2年以上；

肝硬化患者则需要长期服药。

应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗时应高度

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