本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期

三叉神经痛临床表现为阵发性剧烈的电击样疼痛，口服药物往往因疼痛加剧后逐渐加量而出现严重副作用使患者无法耐受而终止继续服药[1,2]。选择性三叉神经射频术因其安全性高、疗效确切成为目前临床上治疗三叉神经痛的主要手段[3]。近年来，三叉神经第2支疼痛的射频靶点已经逐渐从传统的经卵圆孔半月节射频转变为圆孔射频[4,5]，这一从颅内到颅外的转变选择性更高，减少不良反应的同时疗效也大大提高。因考虑到上颌神经经圆孔出颅后可能自由度较大，圆孔外口射频虽然穿刺较为容易，但可能存在射频毁损不全。本研究旨在比较CT引导下经圆孔内与圆孔外口射频治疗三叉神经上颌支痛的效果。

资料与方法

医院伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。

选择拟行CT引导下三叉神经射频热凝切断术治疗原发性三叉神经第2支疼痛的患者48例，年龄58～75岁，性别不限，无穿刺部位感染；无凝血功能障碍；无心理或精神疾病；数字评分法(NRS)评分6分。三叉神经痛的诊断均按照国际疼痛学会临床诊断标准。采用随机数字表法分为2组(n＝24)：圆孔内组和圆孔外口组。

术前均禁食8h，禁饮4h。入室后建立静脉输液通道，鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等。圆孔内组患者取仰卧位，肩下垫枕，患侧面部胶布固定自制简易栅栏定位器，给予半冠状位CT扫描(扫描框与外耳门-同侧上颌骨第三磨牙床连线平行)，设定扫描层距为0.2cm，选取包含圆孔内外口及圆孔管的层面为最佳穿刺层面，以圆孔管中外1/3交界处为靶点，用CT内置软件绘制穿刺点及穿刺路径(皮肤穿刺点与目标靶点圆孔管中外1/3交界处连线无骨质阻挡)，测量穿刺深度及穿刺角度，在体表标记穿刺进针点；1%利多卡因局麻后，在CT引导下，选用裸露段2mm的22G射频穿刺针按测得的穿刺点、穿刺角度和穿刺深度进针，再根据CT扫描结果进行微调，直至穿刺针尖抵达圆孔管中外1/3交界处即为穿刺成功(见图1)。穿刺成功后插入射频电极进行电阻抗、高低频感觉运动电生理测试。若感觉测试(高频50Hz,0.1V，0.5mA)能复制出原疼痛区域的疼痛症状，运动测试(低频2Hz，1.0V，0.5mA)能诱发出患侧上唇及上颌区域肌肉抽动，表明射频靶点准确。静脉注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg麻醉后，则执行射频热凝95℃s，重复2-3个周期。待患者清醒后，测试患侧三叉神经上颌支支配区域感觉变化，直至痛觉消失，否则重复调整针尖位置测试并再次行射频热凝。圆孔外口组患者体位、定位器摆放、CT扫描设定同圆孔内组，以圆孔外口为目标靶点(见图2)，穿刺方法、测试及射频方式同圆孔内组。所有手术操作均由同一位资深疼痛科医生完成。

三叉神经痛临床表现为阵发性剧烈的电击样疼痛，口服药物往往因疼痛加剧后逐渐加量而出现严重副作用使患者无法耐受而终止继续服药[1,2]。选择性三叉神经射频术因其安全性高、疗效确切成为目前临床上治疗三叉神经痛的主要手段[3]。近年来，三叉神经第2支疼痛的射频靶点已经逐渐从传统的经卵圆孔半月节射频转变为圆孔射频[4,5]，这一从颅内到颅外的转变选择性更高，减少不良反应的同时疗效也大大提高。因考虑到上颌神经经圆孔出颅后可能自由度较大，圆孔外口射频虽然穿刺较为容易，但可能存在射频毁损不全。本研究旨在比较CT引导下经圆孔内与圆孔外口射频治疗三叉神经上颌支痛的效果。

资料与方法

医院伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。

选择拟行CT引导下三叉神经射频热凝切断术治疗原发性三叉神经第2支疼痛的患者48例，年龄58～75岁，性别不限，无穿刺部位感染；无凝血功能障碍；无心理或精神疾病；数字评分法(NRS)评分6分。三叉神经痛的诊断均按照国际疼痛学会临床诊断标准。采用随机数字表法分为2组(n＝24)：圆孔内组和圆孔外口组。

术前均禁食8h，禁饮4h。入室后建立静脉输液通道，鼻导管吸氧，监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等。圆孔内组患者取仰卧位，肩下垫枕，患侧面部胶布固定自制简易栅栏定位器，给予半冠状位CT扫描(扫描框与外耳门-同侧上颌骨第三磨牙床连线平行)，设定扫描层距为0.2cm，选取包含圆孔内外口及圆孔管的层面为最佳穿刺层面，以圆孔管中外1/3交界处为靶点，用CT内置软件绘制穿刺点及穿刺路径(皮肤穿刺点与目标靶点圆孔管中外1/3交界处连线无骨质阻挡)，测量穿刺深度及穿刺角度，在体表标记穿刺进针点；1%利多卡因局麻后，在CT引导下，选用裸露段2mm的22G射频穿刺针按测得的穿刺点、穿刺角度和穿刺深度进针，再根据CT扫描结果进行微调，直至穿刺针尖抵达圆孔管中外1/3交界处即为穿刺成功(见图1)。穿刺成功后插入射频电极进行电阻抗、高低频感觉运动电生理测试。若感觉测试(高频50Hz,0.1V，0.5mA)能复制出原疼痛区域的疼痛症状，运动测试(低频2Hz，1.0V，0.5mA)能诱发出患侧上唇及上颌区域肌肉抽动，表明射频靶点准确。静脉注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg麻醉后，则执行射频热凝95℃s，重复2-3个周期。待患者清醒后，测试患侧三叉神经上颌支支配区域感觉变化，直至痛觉消失，否则重复调整针尖位置测试并再次行射频热凝。圆孔外口组患者体位、定位器摆放、CT扫描设定同圆孔内组，以圆孔外口为目标靶点(见图2)，穿刺方法、测试及射频方式同圆孔内组。所有手术操作均由同一位资深疼痛科医生完成。

与术前1d时比较，2组术后1d时患侧不同频率下电流感觉阈值升高(P0.05)；与圆孔外口组比较，圆孔内组术前1d时健侧和患侧不同频率下电流感觉阈值差异无统计学意义(P0.05)，术后1d时患侧Hz频率下电流感觉阈值升高(P0.05)，见表2。

与圆孔外口组比较，圆孔内组术后2年射频治疗有效率升高(P0.05)，见表3。

圆孔内组有5例术后发生面部血肿，圆孔外口组有6例术后发生面部血肿，组间比较差异无统计学意义(P0.05)。2组均未见术后角膜溃疡、损伤非疼痛属支及心脑血管意外等不良反应的发生。

讨论

本研究中2组患者手术均采用95℃的高温热凝，可避免热量因距离传导而减弱；射频仪器设定的95℃为理论上射频针尖的最高温度，其周围温度会随着距离的增加而降低，从而影响射频热凝毁损的疗效，故提高疗效可通过增加温度及减少射频针尖与目标神经的距离。因为圆孔射频靶点为三叉神经第2支上颌支的高选择性分支，不必担心射频温度增加而累积其他分支。患者在接受高温射频热凝切断上颌神经的过程中会产生剧烈疼痛，这一期间也是血压和心率波动最剧烈，最易发生心脑血管不良事件的高危时期。采用丙泊酚快速静脉诱导麻醉，可有效减少患者的痛苦体验，减少心脑血管不良事件的发生。

感觉神经定量测试是通过3种不同频率下对神经发出电刺激从而测得神经传导的最低阈值，即不同神经纤维的传导敏感性；目前认为Hz反映的是有髓粗纤维即Aβ纤维，Hz反映的是有髓细纤维即Aδ纤维，5Hz反映的是无髓细纤维即C纤维[6]。本实验结果显示，圆孔外口射频与圆孔内射频Aδ纤维和C纤维毁损情况无明显差异，是因为这2种神经纤维直径较细，对热损伤较敏感，即较低温度就可以达到热凝毁损的程度；而有髓鞘粗纤维对热损伤不敏感，一定要在高温下才能达到毁损，故圆孔外口射频时可能神经出口后经不同方向绕过射频针尖，使神经与射频针尖的距离增大，导致热量衰减，热凝毁损程度减弱。圆孔内射频则神经与射频针尖的距离相对固定，不可能出现距离过大导致温度衰减而影响神经纤维毁损的程度。

本研究结果表明，圆孔内射频与圆孔外口射频的近期疗效(1年以内)无明显差异，而远期疗效(1～2年)明显优于圆孔外口射频。2组患者均未见严重不良反应的发生，仅出现数例面部血肿，未经特殊处理，均于1周内自行消退。减少射频针尖与目标神经的距离则需要将射频针穿刺至圆孔内三分之一处，在圆孔这一狭小空间内，无须考虑神经纤维走向的个体差异，神经必然从骨性管道内通过，接受射频热凝毁损彻底，疗效确切，并保证远期疗效。圆孔外口射频虽然近期疗效与圆孔内射频无明显差异，但可能因圆孔外口射频热凝毁损不够彻底，神经纤维通过缓慢的自身修复，逐渐使髓鞘再生恢复其神经传导，故远期疗效圆孔内射频明显优于圆孔外口射频。

圆孔开口朝向个体差异较大，并不能轻易将穿刺针穿刺至圆孔内三分之一处，因此本课题组将进一步研究弯针技术等操作手段用于改良穿刺，以提高圆孔内穿刺成功率。

综上所述，CT引导下经圆孔内射频治疗三叉神经上颌支痛远期疗效优于圆孔外口射频。

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