麻醉深度与三叉神经心脏反射的相关性

一例病例报道

TrigeminalCardiacReflex

血流动力学的改变广泛存在于各种神经外科手术的过程中，并且这种改变通常与神经源性机制相关。然而，麻醉因素对于上述现象产生的影响及相应处理措施却鲜少有人研究，以至于目前我们对于神经源性的血流动力学反射（如：三叉神经心脏反射，trigeminalcardiacreflex，TCR）认知有限。

本病例为一位43岁白人男性患者，接受神经外科手术。在分离硬脑膜的操作过程中因为三叉神经心脏反射（TCR）引发了严重的心动过缓，而静脉推注丙泊酚中止了心动过缓的发作。由此推测，该患者术中严重的心动过缓似乎与麻醉深度较浅有关。

鉴于世界范围内日益增多的TCR事件报道，我们看到越来越多的被干预而中止发作的TCR，就像在本病例中通过加深麻醉而被中止的TCR一样；与此同时，神经外科麻醉专科医生对TCR的识别也越来越充分和迅速。从而急需提出一个日常应用的替代模型（*原文中surrogatemodel，病例报告反映了一些疾病及相关因素的联系，然后推动更严密的研究设计，本文作者在个案报道的基础上准备建立麻醉深度检测指标脑状态指数与三叉神经心脏反射发作的临床研究模型。*译者注）以满足临床需求。

因此，在这里我们首次提出了“麻醉深度和TCR相关性”这一概念，以期待有助于在临床实践中识别和预防TCR发作。

Anatomy

TrigeminalNerve

缩略语：BMI=体质指数，BP=血压，CSI=脑状态指数（*监测麻醉深度的指标，*译者注），HR=心率，OSA=阻塞性睡眠呼吸暂停，TCR=三叉神经-心脏反射

引言:

血流动力学改变存在于各种神经外科手术操作过程中，并且通常与不同的神经源性机制相关。然而，麻醉因素对于上述现象产生的影响及相应处理措施却鲜少有人研究，因此我们目前对此现象的认知有限。所谓TCR，是众所周知的存在于颅底颌面外科手术过程中的一个脑干反射。在临床上发现较浅的麻醉能够引起TCR事件发生的增加。麻醉药物的种类是否影响这一现象？这仍然是亟待研究的问题，并且目前没有反映临床需要的研究模型。在这里，我们将介绍一则术中突发严重心动过缓的神经外科手术病例，分析它可能的原因，以及针对此事件可以做出哪些不同的应对策略。

病例:

一位43岁白人男性患者，体重公斤，体质指数（BMI）31.2，择期行开颅右额脑膜瘤切除术。患者主诉右侧头痛（无颅内压增高症状），平素有甲状腺功能减退，伴有轻度的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。所有实验室检查无特殊。患者术前生命体征为：心率60次/分，血压/73mmHg，吸空气下氧饱和度98%。心电图提示正常窦性心率，基础心率50次/分。入室后连接常规监测，并在诱导前建立了有创动脉血压监测。诱导药物使用瑞芬太尼1mcg/kg、丙泊酚mg、罗库溴铵60mg静脉推注，置入内径8mm、带套囊的气管内导管。麻醉维持使用丙泊酚~mcg/kg/min复合瑞芬太尼0.05~0.15mcg/kg/min持续输注，吸入地氟醚及1:1空气与氧气混合气体，吸入麻醉药的呼末浓度为3%。在分离硬脑膜与肿瘤的过程中，患者出现了2次严重的心动过缓发作。每次心率都下降至35到37次/分，持续约36秒；而同时血压仍维持在基础水平。虽然提醒了外科医生，但当时除了继续分离硬脑膜与肿瘤外别无他选，于是我们决定加深麻醉。在静脉推注50mg丙泊酚后，两次心动过缓发作都得以中止。在手术结束时，使用新斯的明2.5mg与格隆溴铵0.4mg拮抗肌松。患者成功拔管后转运至PACU继续观察。后续随访无殊。

讨论:

TrigeminalCardiacReflex

此病例突显出三叉神经心脏反射这一独特的神经源性机制，即当手术操作波及到第五对颅神经（三叉神经）支配的硬脑膜区域时，诱发了严重的心动过缓（伴或不伴有低血压）。而且这种严重的心动过缓与浅麻醉密切相关。鉴于世界范围内大量类似发生的TCR事件，我们看到越来越多的被干预而中止发作的TCR，就像在本病例中通过加深麻醉而被中止的TCR一样；而且神经外科麻醉专科医生对TCR的识别也越来越充分和迅速。这一问题的复杂性对准确定义TCR提出了巨大的挑战。

正是因为这些TCR发作可被静脉推注丙泊酚所中止，一个新的概念可由此而推论出来，那就是麻醉深度与TCR的发生有关联。在本病例中，我们未使用任何麻醉深度监测，所以我们只能根据事情发生的先后顺序、事件的重复性和可逆性的相关机制、并且根据丙泊酚对整个TCR发生的防治作用，推论出两者似乎相关。

使用吸入麻醉药来加深麻醉深度是否会得到与本病例静脉注射丙泊酚相似的结果？这个问题值得将来进一步的研究。然而，对于接受神经外科手术的患者来说，使用吸入麻醉药来增加麻醉深度似乎不是一个合理的选择。而在这种类型的病例中是否可首选抗胆碱药物来中止TCR？目前对这一问题尚存有争议。因为它不但降低了发现神经源性反射的机率，而且可能引起显著的血流动力学改变。更加明了的是，由于该药物的药理作用机制，它难以完全消除TCR。而在某些特殊的病例中，预防性地局部使用利多卡因或许也是一种解决方案。

结论:

我们通过报道这个病例，希望能推动对大脑状态指数（cerebralstateindex，CSI）的理论模型研究以及对TCR临床定义的深入思考。因此，我们首次提出来“TCR和麻醉深度相关性”的概念模型，以期有助于在临床实践中识别和预防TCR发作。

文章来源：麻醉平台

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