电子病案系统是以医生站为核心构建的，其中医生站的综合排班工作包括：医嘱（CPOE）、电子病历（EMR）、临床路径（CP）、各种检查报告、护理文件的查询等。跨学科业务功能包括：咨询、医院意识报告、病案报告、床位借、病历借。还需要提供智能化的辅助类：结构化搜索、统一视图、知识库查询、决策支持等。有必要使用同一种表格，以方便医生完成日常工作、跨学科工作和查询等所有工作内容。

在信息化建设中，异构系统需要集成、交换和检索。常见的集成方法包括：嵌入式集成、跳转集成、统一视图集成等。实现相同界面显示，快速方便的切换，将操作嵌入到临床工作流程中，无需额外操作，诊疗活动绑定病案模板，诊疗工作系统进行完整性验证，应用、业务、数据完全结合、集成。既提高了医生为患者服务的效率，又减少了重复录入带来的差错和事故，提高了医疗质量和效率。

02大数据支持的智能化临床决策支持。

基于大数据，引入循证医学标准，提高双引擎驱动辅助临床决策的准确性和实用性。一方面，通过自然语言处理、机器学习等技术，对高质量的历史数据进行深度分析，找出具有我院特色的疾病诊疗路径，医院的临床最佳实践数据库。

另一方面，借助权威的循证医学最佳实践数据库，建立标准化的诊疗指南和规范。与医院电子病案系统整合后，基于准确可靠的诊断建议，治疗方案推荐、相似病案推荐、医生诊疗过程中的临床警示提示，有助于医生更好地诊治，降低误诊漏诊率，提高患者智能化服务水平。

03覆盖临床闭环追溯管理全环节。

单病种质控管理之所以重要，是因为医院绩效考核中具有强制性（即"国考"）、医院等级审查、电子病案等级审查等考试和审查项目。因此，根据国家政策法规，在单病种信息化建设中，医院可以从以下三个方面来考察单病种质控产品的信息化能力：

以电子病历为核心的临床信息系统的建设，实现了诊疗过程的全覆盖，实现了过程环节的全跟踪和可追溯，并应用闭环信息事后分析，改变了传统的医疗安全和质量控制模式。医院数据中心展示的实时闭环管理，将医疗安全和质量控制工作前置，将质量控制工作由治理向预防转变。它依赖于成熟的临床信息系统，可以更好地支持医疗安全和质量管理工作。

数字闭环追溯管理涵盖口服药闭环管理、静脉输液闭环管理、用血闭环管理、会诊闭环管理、手术麻醉闭环管理、消毒供应闭环管理、手术器械闭环管理、临界值闭环管理、检验检测闭环管理等10多项业务。

基于临界值闭环管理的原则，实时生成临界值报告，操作留痕、责任到人、全程可追溯，形成疑似危急值发送、提醒、反馈的闭环管理，确保危急值实时接收，保障医疗诊疗安全。

04基于可信号码的全过程自动归档系统。

医院推行病案无纸化管理的重要基础，而CA认证体系的建设保证了病案的可靠性。根据数据中心的电子病案规范对临床病案文档的完整性进行验证，并在临床业务系统端进行自动完整性验证和提示，实现不同病案的自动归档。修订后的报告可以手动提交。确保数据的准确性。构建病案无纸化归档基本制度，实现出院自动归档、逾期归档、修改归档三大流程，2次CA可信性验证，4次未归档病案评分，3次归档资料审核机制，确保资料归档及时、完整、准确。

基于病案归档的精细化管理流程。完成了出院后的首次归档、后期归档和修订归档，涵盖了所有医技科室和小型实验室的35种检查和检验报告。通过部门调研、多部门协调、系统优化，最终实现医嘱、报告、业务系统、存档数据的三方审核。

05加强数据治理和数据利用。

数据治理基于3大治理原则和4大数据质量评价维度，从事前严格控制到事中智能提醒，再到事后综合分析，全过程提升数据质量。过去，病历质量控制大多使用一套全院通用的文档模板。医生书写的文件内容很难统一，在临床上也很难应用。模板分类管理，按类别质量控制，实际使用病案质量控制，同时保证文件内容标准的统一性。

AI内涵质控涵盖9大质控类别，52种文书质控，通过非打断式病历书写提醒，在病历书写过程中实时提醒医生，实现患者病情变化、医师诊疗过程智能化质控。从数据采集到数据治理，再到数据利用，对医院数据进行全生命周期管理，以数据规范与数据整合为抓手，持续深化数据治理，提高数据质量，数据利用衍生决策支持与单病种数据上报。

医院信息化建设从电子病历开始迈入临床信息化，历经了集成化改造，智能化提醒，闭环管理追溯，可信数字认证，直至无纸化的多个阶段。在智慧医疗建设中起到核心系统作用。以电子病历建设为主线，逐步迭代提升临床系统的集成化水平，扩展智能应用功能，加强闭环管理应用，提升数据质量治理。

医院信息化离不开信息技术，更离不开各部门协同配合。利用信息技术作为辅助工具，合理规划、统筹实施，运用智能技术促使临床智慧化发展，减少医疗差错，提升群众就医体验，为医疗卫生机构整体高质量发展，为进一步提高医疗服务效率与诊治水平发挥作用。