牙髓位干牙齿的中心位置，外层由牙釉质、牙本质及牙骨质包绕着，仅在根尖孔与根尖周组织相联系；牙髓的神经来自三叉神经，髓腔内的神经纤维应激阈值较低，它对压力的感受性较强，而且牙髓组织本身的组织压本来就比其他器官的组织压高。当牙髓发炎时先是动脉血管扩张、充血，造成牙髓腔中的内压增高，使根尖孔处的静脉受到压迫，导致静脉淤血，从而使渗出液聚集，因通过狭小的根尖孔与外部联系，使引流不畅，供血不良，因而造成牙髓的营养障碍，可引起牙髓坏死。坏死组织又释放出更多的致炎产物，使更多的血管渗出增加，髓腔内压力进一步增高，加之牙髓被封闭在无弹性的硬质腔中，即由于牙髓组织的四周为坚实的牙体组织，髓腔的空间容量是恒定的，没有一点缓冲的余地，增高的压力压迫牙髓神经，就会产生剧烈疼痛，随着牙髓腔内压力的增加，疼痛进一步加重，因而这种疼痛确实是难以忍受的，多数患者都有牙疼简起来痛苦万分的切身经历。

牙髓炎发病机理

1、微生物感染

细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。

细菌感染的途径有：

(1)经牙体缺损处感染，如深龋、牙外伤、重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。(2)经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。(3)血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。

2、化学刺激

(1)药物刺激制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙缝。

3、物理刺激

1）温度刺激制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血、出血引起炎症。2）电流刺激口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。3）气压变化的影响在高空飞机或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。4）创伤如糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病极少见。

牙髓炎不会自行好转

牙髓一旦发生炎症是不能往好转发展的，牙髓炎发展可引起牙髓的死亡，医学上称牙髓坏死。有的病人在牙痛时服用抗菌素、消炎药，这是无济于事的。牙髓炎疼痛一定要医生进行牙齿止痛的处理。有的病人经过数日牙疼后又觉得牙不疼了，以为好了。实际上是牙髓炎往牙髓坏死方向发展经过一段时间后，坏死的牙髓内的细菌和细菌牙髓毒素可以通过根尖孔向牙齿根尖外扩展，可引起根尖周围炎症这时又可引起牙疼。不能简单以为牙不疼了，牙病就好了。

牙髓炎的分类

牙髓炎一般分为急性和慢性两种类型。急性牙髓炎的特点是剧烈的自发性、阵发性疼痛，夜间疼痛加剧，冷热刺激均可以加剧疼痛。若发展到化脓时，冷刺激可以缓解疼痛，所以口含冷水可起到一定的止痛作用。牙髓炎还伴有放射性阵痛，疼痛时患者往往不能指出疼痛的患牙。早期疼痛尚有间歇性，一旦发展到化脓时，就变成为持续性疼痛。

慢性牙髓炎的特点是一般症状不明显，没有显著的自发性疼痛史，只是常有不太明显的阵发性疼痛或钝痛，长期遇到冷热刺激时，会伴有疼痛感觉。

由于牙周炎症引起的牙髓组织感染称为逆行性牙髓炎。逆行性牙髓炎是常见病。牙周组织的破坏如牙周膜、牙槽骨严重吸收时的炎症，可以引起牙根尖的感染，通过根管引起牙髓组织发炎。逆行性牙髓炎产生的症状与一般牙髓炎的症状基本相同，如遇到冷、热水疼痛，白天和夜间的自发痛等。不同的是，一般牙髓炎是由于牙齿龋坏而引起的，牙齿上有龋洞，逆行性牙髓炎的牙齿没有龋坏，主要是牙齿周围的组织发炎而引起，可以发现牙周组织内有脓，牙龈可以发炎红肿。逆行性牙髓炎有明确的牙周炎病史，牙X线片检查发现牙周组织严重破坏，牙槽骨严重吸收。

牙髓炎的临床特症及诊断要点

1、主诉为剧烈的自发性和阵发性牙痛；夜间发作更为频繁，常不能入睡。

2、病员对患牙往往不能定位，疼痛呈放射性，常涉及头部、颞部、耳后及颈部等。

3、在牙髓炎早期，患牙对冷、热温度刺激均可使疼痛加剧；后期发展到化脓性阶段，呈搏动性跳痛，热刺激可加剧疼痛，而冷水含漱反使痛缓解。

4、检查可见有较深龋洞、牙体缺损、隐裂或咬合创伤。

牙髓炎的治疗原则

1、牙髓安抚治疗：当深龋尚未露髓的早期牙髓炎，可用挖匙轻轻除去软腐牙质后，以丁香油小棉球置入龋洞安抚牙髓，达到镇痛、消炎，尽可能保存牙髓活力。

2、开髓引流：经牙髓安抚治疗失败或封闭性化脓性牙髓炎时，应及时用牙钻钻开髓盖（或用锐利消毒针头戳穿髓盖），使脓液得到引流，减压止痛。

3、牙髓病治疗：经上述治疗后，症状缓解，根据牙髓病治疗适应征而选择疗法。

4、拔除患牙：牙冠破损过大，或并发有重症牙周病已无保留价值者，应予拔除

治疗过程中或是治疗后疼痛剧烈、肿胀或是长时间不舒服可能的原因及处理方法：

1、根管治疗的过程中治疗器械超出根尖空损伤根尖周围组织，造成组织水肿（根管预备后出现疼痛）

2、根管预备时将根管内的坏死组织和细菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎症（经常是患牙虽然神经死了但是不痛，医生治疗后出现疼痛）

3、根管消毒中药物渗出根尖孔造成化学性根尖周炎（提示患者治疗中应该按时复诊）

4、处理牙髓的过程中根尖出血（一次性根管治疗或是局麻下拔髓中止血非常关键）

以上情况需要按照急性炎症处理，对牙齿做适当的调磨，全身输液消炎，待炎症消除后再行治疗。对于已经根管充填的患者经过处理后会逐渐好转。

5、遗漏有感染的根管。需要找到被遗漏的根管，然后做根管充填治疗

6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治疗

7、根管充填时牙胶超出了根尖孔对根尖造成刺激

8、慢性根尖周炎根尖炎症无法通过根管治疗完全消除

（以上两项需通过根尖手术将根尖的炎症去除）

9、根分叉病变无法通过根管充填解决问题

10、牙周牙髓联合病变—逆行性牙髓炎

（以上两项需要做牙周处理、降低咬合，如实在无法保留可以考虑拔除）

11、牙齿本身有隐裂，虽完善根管治疗，但是无法解决患牙长时间咬合痛。需尽早冠套修复，如无法保留应该尽早拔除

12、由于患牙位置特殊，根管充填过程中器械超出根尖孔或是根充糊剂超出根尖孔对下齿槽神经造成刺激。尽早使用营养神经药物、局部理疗、微波处理，一般三个月后会逐渐好转

13、周围其他牙齿的问题。找到其他牙齿尽早治疗

总之根管充填治疗是个非常复杂的过程，治疗过程中医生难免出现这样或是那样的问题，一旦出现了疼痛或是肿胀患者对医生应该有足够的信任，给医生足够的时间，以上的情况在临床上经常会发生，但是经过医生及时处理，绝大多数的患牙都能够完全恢复，只有很少数属于疑难的情况，医生也无法解释，对于这类患牙我认为可以全身输液控制炎症前提下，可以采取根尖切除手术，如果实在无法手术处理的情况最终的结局就是拔除，但是一定要与三叉神经疼痛做鉴别。

牙髓活力状态的临床判断解决之道

正确的牙髓活力判断决定了临床治疗计划的合理性。目前临床上测试牙髓活力的方法有感觉测试和血流测试，并且主要是电测试、温度测试等感觉测试。血流测试由于技术和成本问题目前并未广泛应用于临床，没有一种牙髓活力测试方法临床上能够准确判定患牙牙髓活力状态。有研究表明，联合运用冷测和电测可提高测试结果的准确性。为了临床上更好的判断牙髓活力状态，并获得准确的判断结果，特提出牙髓活力状态判断的临床路径和操作规范，供大家参考。

①进行详细问诊。了解患者主诉症状，尤其是疼痛症状，详细了解包括部位、性质、严重程度、时间、诱发等疼痛的特点。了解患牙的既往外伤史、治疗史，患者的既往病史等情况，根据患者的临床症状初步判定患牙的牙髓状态；

②临床检查。视诊着重观察牙冠的解剖形态、颜色，探诊检查可疑牙有无龋病、是否穿髓和牙周病及其严重程度；排查病因，初步确定可疑患牙；

③在可疑牙范围内进行牙髓活力测试，根据具体情况合理选择测试方法。一般情况下，可首选冷测试联合电测试的方式；如有明显影响感觉测试的因素如外伤牙、正畸牙、患者无法配合、就诊前服用止痛药等，应该考虑选择血流测试法；当患者主诉为对热刺激敏感可引起疼痛时可首先考虑进行热测试；

④在感觉测试开始前，向患者说明测试的目的和可能出现的感觉，并请患者举手示意，对患牙测试前先测试对照牙，让患者体验被测试的感受，缓解紧张情绪，同时也获得对照；

⑤感觉测试时应注意刺激源放置的位置与对照牙统一，且注意被测牙的隔离，尤其是使用冰棒、冰水、热水等具有流动性的材料时，同时也应注意从后牙向前牙进行测试，必要时可安置橡皮防水障后进行测试。温度测试时可适当延长测试之间的时间，以便观察延迟反应；

⑥血流测试时应注意相应技术应用的要求；

⑦对牙髓活力进行判断进而进行临床诊断时，应以测试结果为依据结合患者临床症状体征以及影像学检查综合进行判断。应尽可能分析易导致假阳性或假阴性结果的因素，谨慎做出判断。