大医生：医院疼痛科王琦主治医师

专业特长：难治性神经痛的微创介入手术治疗

出诊时间：周三上午

家住北京64岁的赵阿姨今天格外高兴，一大早便出了门。赵阿姨为啥这么高兴？因为今天是赵阿姨退休后返聘第一天上班的日子，她逢人就说我能重返工作岗位，医院疼痛科的医生们。这就奇怪了，这两者之间有什么关系呢？

话还得从头说起。4年前，赵阿姨面临退休，事业心很强的她早就打定了主意要返聘，跟单位也谈好了。谁成想天有不测风云，赵阿姨突发脑梗塞，幸亏抢救及时，并没有留下太严重的后遗症。然而，命运弄人，脑梗塞没有把赵阿姨打倒，一场突如其来的疼痛却彻底把她打垮了。

突发脑梗塞三个月后，赵阿姨像往常一样在家里给心爱的金鱼换水时，右侧面部骤然出现剧烈疼痛，右上唇、右鼻旁、右侧上牙床，还向右下唇牵扯着疼痛，就像通了电一般。幸好，十几秒钟后疼痛便消失得无影无踪，这也真是怪了，这疼痛来无影去无踪。最开始，赵阿姨琢磨着是不是牙痛的原因，因为她前几天刚去补了一颗牙，便没把这事放心上。可是后来，这可恶又可怕的疼痛发作得越来越频繁，而且一次比一次剧烈，一次比一次时间长。更可怕的是，不知道什么时候它就会悄无声息地降临，吃饭、刷牙、洗脸甚至说话都可能引起发作，把人折磨得死去活来后，又突然消失，就像什么事情也没发生一样。赵阿姨每天生活在巨大的恐惧中，随时随地都在担心这个恶魔会突然降临。这种状态连正常生活都保证不了，更别说工作了。没见过赵阿姨发作的人，根本不相信她的话，还觉得她小题大做、心理有问题呢。

受到巨大身心困医院检查，出乎意料的是，这疼痛原来不是牙痛引起的，而被确诊为“三叉神经痛”。期初，医生开了卡马西平、加巴喷丁等口服药物，疼痛被控制住了。

大医生解读：

三叉神经痛是指三叉神经分布区内出现的一种反复发作性剧烈疼痛。三叉神经痛多发生于中老年人，且女性患者略多于男性。骤然发作，无任何先兆，刷牙、洗脸、说话、寒冷刺激、进食等均可引起发作。疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止，间歇期完全正常。每次疼痛持续数秒至1～2分钟，随着病程的延长，发作间歇期逐渐缩短，疼痛逐渐加重。曾有人将其称为“天下第一痛”，可见其对患者造成的巨大身心困扰。

生活暂时恢复了平静，家人也劝她在家安心养病，可好景不长，就在3周前，赵阿姨自觉疼痛加重，且发作时间延长，即使加大药量，也不能控制。真是道高一尺魔高一丈啊！赵阿姨在两周内连续进行了3次“三叉神经半月节射频热凝术”，可是疼痛仍无明显缓解。整天生活在疼痛和恐惧的阴影里，以前那个爱说爱笑的赵阿姨一去不复返，绝望地想着还不如死了解脱。家人看到她这样，也担心得不得了，一步也不敢离开。但是大家都没有放弃，经过多方打听，医院有个疼痛科专看那些疼得受不了，疼得没办法的疼痛。于是赵阿姨在家人的陪伴下抱着最后一线希望来到这里。

大医生解读：

三叉神经主要分布于面部，共有三个分支，分别是眼支、上颌支和下颌支，这三支都属于外周分支，就像“树干”一样。而半月神经节是三叉神经的第一级神经元，就像是“树根”。所谓“斩草除根”，在三叉神经痛方面也适用。大量研究和临床案例已经证实了，在半月节处进行治疗比在外周分支治疗疗效更佳，维持时间更长，因为外周神经毁损以后还会自我修复，经过一段时间有可能又恢复到术前的状态，而半月节是神经元胞体所在处，毁损以后很难再恢复。

三叉神经痛的治疗手段有很多，目前公认有确切疗效的根治性手术为三叉神经半月节射频热凝术和微血管减压术。两者的疗效类似，但是微血管减压术属于开颅手术，对患者的身体素质要求严苛，而且手术风险也更大，甚至有死亡病例的报道，微血管减压术需要的气管插管全身麻醉也伴随着较大风险。半月神经节射频热凝术则是一种微创的穿刺性治疗手段，创伤只有一个穿刺针眼，安全性很高。

经过全面检查，赵阿姨疼痛的部位、性质、发作缓解特点均符合三叉神经痛的诊断，但患者出现头面部疼痛前的三个月曾突发脑梗塞，其梗塞区域在三叉神经根出脑桥处附近，有可能影响感觉主核或三叉神经其它重要核团及功能区的血供，引起神经损伤，从而导致继发性的三叉神经痛。因此患者三叉神经痛诊断基本明确，但不能除外卒中后三叉神经痛。

可之前的射频热凝治疗效果为何不佳？医院疼痛科的医生进行了认真的病例讨论：赵阿姨在过去两周接受了3次半月节射频热凝术，但疼痛几乎没有变化，也没有主观麻木感，仅体格检查发现右侧颌面部浅感觉减退，因此判断之前疗效不佳的原因可能在于射频热凝的位置不够准确，或者热凝温度及时间不足，对神经节的毁损不彻底。因为理论上对半月节行75℃、s以上的物理毁损后，患者普遍会出现明显的面部麻木感。即便病变不在半月神经节，而是在更高位神经中枢，患者即便仍存在疼痛，但同时也会并存明显的感觉障碍。半月神经节一般位于卵圆孔内侧、半月节压迹处，但在一些病例中半月节位置存在变异，更靠内侧，且受卵圆孔边缘骨性结构的遮挡，常规Hartel前入路法穿刺时，针尖很难触及半月节，造成手术失败。具体分析赵阿姨的疼痛部位，主要为三叉神经第2支分布区，穿刺定位难度普遍较其它分支大。因此医生推测前几次射频手术效果不佳的主要原因在于热凝的位置不够理想。

如再次对该患者施行半月节射频热凝术，应尤其注意术中感觉、运动刺激的诱发情况，以确保定位准确性。另外，短时间内连续施行射频热凝术这一做法也不值得提倡，一是增加穿刺损伤，加重患者痛苦；二是观察时间不足，由于热凝导致病灶区域炎症水肿，或其它一些个体差异，部分患者即便手术位置准确，术后也许需观察2-3周手术效果才能完全显现。

大医生解读：

射频热凝术是一种微创神经毁损疗法，利用可控温度作用于神经组织使其蛋白质凝固变性，打断疼痛信号的传递路径，从而达到止痛目的。三叉神经主要负责面部的感觉功能，但还有一些神经纤维有运动功能，那么如何做到只毁损传递疼痛的感觉纤维，而不伤害运动纤维呢？原来这两种神经纤维的变性温度不同，感觉纤维比较敏感，在65℃以上即可发生变性，而运动纤维和传导触觉的粗纤维则相对迟钝，在80℃以上才会发生变性，这就给了我们进行三叉神经射频热凝治疗的一个安全温度范围，在临床上应用较多的温度为70～75℃。

考虑到赵阿姨以往大量口服抗惊厥类药物，已产生耐药性，因此不建议她继续选择药物治疗作为主要治疗手段。患者疼痛剧烈，严重影响进食、个人卫生和社交功能，应选择能够快速镇痛的治疗方式，因此进一步治疗还是首选半月节射频热凝术。当然医生也安排了备用方案，如再次射频治疗后患者术前麻木，但疼痛仍未消失，则考虑病变在高位中枢，可行经颅磁刺激，或深部脑刺激等神经调控的治疗方式。

赵阿姨详细了解了治疗方案后，表示完全配合医生的治疗，最终折磨了她长达四年的疼痛逐步缓解。赵阿姨如愿以偿，再次回到工作岗位，继续为社会贡献着自己的光和热。

大医生解答患者疑问：

1、三叉神经半月节射频热凝术会造成面瘫吗？

临床上有很多患者会有这样的疑问或顾虑，其实这绝对是以讹传讹，造成面瘫的神经是面神经，距离三叉神经半月节非常远，损伤的可能性几乎为零，有些人认为术后出现面部麻木就是面瘫，这是不准确的。

2，三叉神经半月节射频热凝术后还会再复发吗？

只要定位准确，操作得当，复发概率非常低，而且大多数所谓的复发并不是原先疼痛的部位，可能是其他分支又发生了病变，由于该术式对周围组织破坏很小，即使复发还可以选择再次手术，疗效也非常好。

3，做过开颅微血管减压术的患者还可以接受射频热凝术吗？

可以，微血管减压术的病生理基础是三叉神经半月节被附近血管压迫所致，但是有大量的患者在接受颅底核磁扫描时并没有发现压迫表现，所以也就没有理由挨这一刀了，如果已经接受了开颅手术，再做射频热凝术，疗效也非常理想。

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